Cirurgia de Espinha Bífida

O que é a Espinha Bífida?

A espinha bífida é um defeito congênito no qual uma área da coluna vertebral não se forma adequadamente, deixando uma parte da medula espinhal e nervos espinhais expostos através de uma abertura nas costas do feto.

Qual é a frequência dos casos de espinha bífida?

A prevalência de espinha bífida no Brasil é de aproximadamente de 1 a cada 1000 nascimentos. No estado de São Paulo a prevalência antes da fortificação de farinhas de trigo e milho com ácido fólico era de 1 em 1000 e após projeto de fortificação notou-se uma redução de cerca de 50% caindo para 0,5 a cada 1000 nascimentos.

Classificação dos casos de espinha bífida

Podemos ter os defeitos fechados conhecido como espinha bífida oculta e os defeitos abertos como mielomeningocele, mielocele e raquisquise.

A maioria das condições consideradas como espinha bífida está associada à uma falha no processo de fusão anormal do tubo neural, fechamento ou ambos. Sendo também conhecidos como defeitos do tubo neural (DTNs). O tipo mais comum de DTN é a mielomeningocele (MMC), que é uma forma de espinha bífida associada à uma herniação da meninge através de um defeito aberto dos arcos vertebrais posteriores e pele. A MMC é uma forma de espinha bífida que afeta estruturas intra-cranianas, que como consequência podem desenvolver aumento do liquido cefalo-raquidiano no sistema ventricular, herniação do cerebelo, e envolvimento da medula espinhal cervical.

Diagnóstico da espinha bífida

O rastreamento e diagnóstico de Espinha Bifida pode ser realizado a partir de 11 semanas já no US Morfológico entre 11-14 semanas. Classicamente esse diagnóstico somente era realizado a partir de 18 semanas ou no US Morfológico do 2º trimestre (20-24 semanas).

Diagnóstico no US Morfológico 1º trimestre:

No US Morfológico do 1º trimestre é importante avaliação minuciosa do SNC no qual a avaliação do 4º ventrículo ou Translucência Intracraniana deve ser estudada.

Uma boa imagem para avaliar a Translucência Nucal é fundamental para também ser possível avaliar 4º ventrículo ou Translucência Intracraniana.

Se a avaliação do 4º ventrículo ou Translucência Intracraniana estiver anormal deve-se fazer uma avaliação detalhada da coluna fetal.

Se for constatado Espinha Bífida conversaremos e discutiremos qual melhor forma de acompanhamento ou tratamento seria utilizada.

Diagnóstico no US Morfológico 2º trimestre:

O rastreamento clássico dos casos de Espinha Bífida no 2º trimestre é realizado na maioria das vezes durante a avaliação da cabeça e estruturas intracranianas. Uma alteração na forma da cabeça fetal onde observa-se uma espécie de endentamento dos lobos frontais que é conhecida como “sinal do limão”. Dentre as alterações intracranianas deve-se examinar com cuidado a Fossa Posterior e analisar tamanho da cisterna magna e morfologia do cerebelo, pois nos casos de espinha bifida ocorre uma herniação do cerebelo que causa uma diminuição da cisterna magna e alteração forma do cerebelo (“sinal banana”).

Opções de tratamento da espinha bífida

Acompanhamento sem tratamento intra-utero.
Considerar Cirurgia Intra-utero para correção.

Por que optar pela cirurgia fetal intra-uterina da espinha bífida?

O Estudo MOMS (Management Of Myelomeningocele Study) que foi publicado em março de 2011 no New England Journal mostra que ficou estabelecido a superioridade da correção intra-útero em comparação com a conduta conservadora de tratamento pós-natal, reduzindo a necessidade de derivação ventrículo-peritoneal no período pós-natal (40% no grupo da cirurgia fetal e 82% no grupo controle); melhora motora no grupo da cirurgia fetal (42% andando independente no grupo da cirurgia fetal e 21% no grupo controle) e reversão da herniação do tronco cerebral (36% e 4% dos recém-nascidos respectivamente).

Que Casos pordem ser candidatos a cirurgia intra-uterina?

Gestações Únicas;
Idade Gestacional no momento da cirurgia menor que 27 semanas e 6 dias;
Nível da Lesão entre T1-S5;
Evidência de Herniação do Cerebelo;
Cariótipo normal (não obrigatório – recomendável);
Índice de Massa Corpórea menor que 40;
Não apresentar fatores de risco para Parto Prematuro e medida do colo menor que 25 mm recomendável.

Experiência de nosso grupo nos casos de cirurgia fetal de espinha híbrida

O Grupo de Cirurgia Fetal para Espinha Bífida já realizou mais de 450 Cirurgias de correção Espinha Bífida utilizando técnica “céu aberto”e “híbrida fetoscópica”.

Resultados a longo prazo da cirurgia fetal espinha bífida

Reversão Herniação Cerebelo;
Total em 80%: Parcial leve: 14% e Parcial Moderada 20%;
Melhora em 65% dos casos em relação ao nível anatômico (1 ou 2 níveis);
Casos de Raquisquise tem evolução melhor;
Derivação Ventrículoperitoneal em 7,6% dos casos;
Função Urinária:
- Normal em 14,7%; bexiga hiperativa em 52,6%, incontinência em 27,4%, e hipoatividade vesical em 4,2%.
- Cateterismo intermitente em 57,3% e anticolinérgico em 52,6%.
Cirurgia fetal não mostrou melhoras estatisticamente significativas quando comparadas com tratamento pós-natal até o momento.

Recomendações importantes após a cirurgia

Se for realizada Cirugia Fetal técnica Clássica Aberte recomendamos NÃO engravidar em intervalo inferior à 12 meses;
Nos casos de uma nova gestação evitar entrar em. trabalho de parto e se possível parto com 37 semanas;
Se for realizada Cirurgia Fetal técnica Fetoscópica Híbrida paciente pode ter Parto Normal sem restrições de intervalo para programar uma nova gestação

Qual a idade gestacional ideal para a realização da cirurgia?

A Cirurgia Espinha Bífida em geral é realizada entre 24-26 semanas de gestação. Nossa Equipe prefere realizar com 25-26 semanas.

Cirurgia fetal espinha bífida fetoscópia híbrida

A Cirurgia Fetal de Correção de Espinha Bífida – Mielomeningocele – Fetoscópica Híbrida já está sendo realizada pelo nosso grupo e depende basicamente do tipo de lesão para que seja definida a técnica mais adequada e benéfica para seu bebê.

EQUIPE CIRURGIA FETAL FMFLA

Dr. Renato Ximenes
Dr. Sérgio Cavalheiro
Dr. Marcio Miranda
Dr. Maurício Barbosa
Dr. Enoch Barreto
Dr. André Malho
Dr. Italo Suriano
Dr. Carlos Baldo
Dr. Mauro Villa Real
Dra. Alexandra Pires Grossi
Dra. Adriane Fischer Astori

Estamos à disposição para avaliar seu caso!!